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醫保局降藥價 不要掉進藥品集中釆購那些“坑”

轉摘出處:財新健康點, 
2018年8月10日
自5月31日國家醫療保障局掛牌以來,關于主導開展抗癌藥省級專項集中采購工作、對通過一致性評價的仿制藥開展量價采購工作等新聞,頻頻見于報端。這是國家醫療保障局接管公立醫院藥品采購職能后,對采購規則的強勢發力。
 
  根據國際經驗和囯內前期探索,抗癌藥通過談判采購確實能大幅降低采購價格,加之國家降稅措施,患者負擔有望明顯下降,抗癌藥談判采購令人期待。從1993年河南省出臺文件算起,公立醫院藥品集中采購已經有25年歷史,其間開展過無數次試點,涌現出數不清的模式,但是藥品集中采購積弊難除,主要利益相關方均不滿意。
 
  隨著國務院機構改革推進,由醫保部門而非衛生部門開展采購試點,應該有新思維、新舉措,藥品采購新政同樣令人期待。為避免“新瓶裝舊酒” 可能性,筆者梳理了過去25年間衛生部門在藥品集中采購中踩過的“坑”,供國家醫療保障局參考。
 
  踩坑一:“團購”一定能降價?
 
  藥品集中采購制度的緣起,在于通過“量價聯動”,通過“團購”實現藥品降價。
 
  從表面看,購買數量越多,價格應該越便宜,有決策者形象地說“一車西瓜總比一個西瓜(的單價)要便宜”。 然而,“量價聯動”并不總是成立。一方面,當西瓜供不應求、成為緊俏商品時,買一車西瓜價格不僅不會便宜,反而可能會被限購。另一方面,當買方不在乎價格時,或對價格變動的敏感度低時,賣方也不會自動降低價格。
 
  藥品集中采購與上述后一種情況相似。過去25年間,采購由醫院分散采購過渡到地市級集中采購、最后到省級集中采購,采購的集中程度越來越高、單次采購數量越來越大。同時,采購由使用方(公立醫院)負責,而非由支付方(醫保部門)負責,并且由于藥品加成政策設計不合理,支付方降價動力不足。實施“順加作價”政策時(在實際采購價的基礎上,加成15%確定為零售價——編者注),采購價越低,醫院加成收益越少。實施藥品“零加成”政策時(按照進貨價直接確定零售價,不允許加成——編者注),表面上,藥品采購價格高低更是與醫院收益脫鉤。
 
  不難發現,過去25年間,集中采購制度過分依賴“量價聯動”,卻忽視形成公立醫院自身的議價動力,這應該是藥價虛高的重要原因之一。實際上,民營醫院的采購數量要遠遠低于省級公立醫院集中采購的數量,但許多民營醫院的采購價格要遠遠低于集中采購的價格,這恰恰證明,議價動力有時比“量價聯動”更重要。
 
  新的公立醫院藥品采購,將由支付方(醫保部門)負責,表面上看議價動力不足的問題得到了解決,其實不盡然。一方面如果醫院繼續被要求實行“零加成”政策,如果公立醫院的醫務人員薪酬、醫療服務價格改革又不到位,支付方(醫保部門)的改革會受到抵制。
 
  目前,國家醫保局面臨兩種選擇,一是繼續沿用過去的方法,在“量價聯動”上做文章,通過集中采購、帶量采購提高議價能力,降低采購價格。二是在增強公立醫院議價動力上做文章,在維持醫保基金對公立醫院總額預付的前提下,讓醫院通過節約成本,增加收益,能用于醫療機構自身發展,或提高醫務人員的薪酬水平(簡稱“總額預付,結余留用”)。這樣一來,公立醫院的議價動力就會大幅提升。在此基礎上,將采購權回歸醫院。
 
  筆者認為,藥品采購、價格管理和醫保支付方式改革(如“總額預付,結余留用”)等職責均在國家醫保局,國家醫保局比當年的國家衛生計生委有更多的政策選項,但是在眾多選項中,提高醫院議價動力是重中之重。因此,國家醫保局不必急于出臺新的藥品集中采購政策,公立醫院藥品采購政策,需要的可能不是修修補補,而是推倒重建。
 
  踩坑二:采購只能由政府主導?
 
  經歷25年藥品集中采購之后,在部分人中形成了一定思維定勢和思想禁區,似乎公立醫院只能采取集中采購模式,集中采購模式只能由政府主導。
 
  其實集中采購與分散采購各有利弊。具體而言,集中采購有議價能力強、節約采購成本等優點。相比之下,分散采購,放權給每家公立醫院自主采購,有對市場反映靈敏,補貨及時,購銷迅速、對質量感受直接、在支付方式改革后議價動力更強等優勢。
 
  近年來,有些省市采取“以省為單位、單一來源來源采購、價低者中標”的采購方式,形成了買方壟斷局面。甚至有些省市建立了跨省市的采購聯合體(如“三明聯盟”“京津冀聯盟”等)。由于買方具有超強的議價能力,供應企業面臨要么低價中標、要么丟失一個省市場的艱難選擇。
 
  由于供應企業是營利性組織,一旦中標價逼近甚至低于企業生產成本,供應企業可能退市停工,結果出現了“有價無市”的局面。而我國的仿制藥存在質量參差不齊的突出問題,在仿制藥一致性評價尚未完成的前提下,超低價中標還會引發藥品質量的隱性問題(如工藝水平差、效價比不達標,等等)。
 
  集中采購與分散采購各有其適用范圍。對進口抗癌藥等競爭不充分的藥品,政府集中采購的優勢更明顯,而對于多數競爭充分的藥品,分散采購優勢更明顯,尤其是在進行醫保支付方式改革或實施醫保支付標準的地區。
 
  踩坑三:“帶量采購”難以落地?
 
  自誕生那天起,藥品集中采購制度就被指責“只招價格,不定數量”。這25年來,這個頑疾一直沒有去除。“帶量采購”提出已有時日,但一直沒有真正落實。
 
  帶量采購是指在約定的時間內,以相應價格完成約定數量的釆購。嚴格的帶量采購應當匹配兩種關系,一是“量價聯動”,既不同采購數量對應不同價格,價格與數量呈負相關關系。二是時間關系,要在約定時間內全部完成約定數量釆購。最典型的“帶量采購”是電信運營商的手機流量包,手機機主每個月承諾按照一定量購買手機流量,并在當月使用。手機機主無論本月流量是否使用完全,通常下個月都要清零,重新購買一次流量包。
 
  但醫療行業有其特殊性,帶量采購也有嚴格的前提——需要采購方精準地預測釆購數量。即便在一次性購買中可以精準地預測采購數量;但在長期的重復性購買中,仍然要承擔預測失準的風險。如果采購方是醫保部門,一旦出現采購數量遠遠大于預期,就會大幅加重醫保基金的負擔;如果采購方是公立醫院,讓醫院承擔預測失準的風險,無論單一品種的庫存還剩多少,下個月都要承諾按一定量采購,處于強勢地位的公立醫院不可能接受這一安排。
 
  筆者建議,“批量折扣”是更合理的方式,即事先買賣雙方商定成交價格和累退結算價格,期末根據實際購買數量,執行相對應的結算價格。兩者相比,“帶量采購”執行的采購數量是預期值,“批量折扣”執行的采購數量是實際值,根據采購數量實際值確定的結算價格也相對更精準。

 
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